Comment une mutuelle rembourse-t-elle les soins optiques ?

En ce qui concerne les soins optiques, le remboursement de la sécurité Sociale est basé sur un tarif de convention, qui est souvent très bas par rapport aux prix pratiqués par les professionnels de santé. Et la couverture du régime obligatoire est encore à hauteur de 70% de ce tarif de convention pour une consultation chez un ophtalmologue, 60% pour les lunettes et les lentilles.

De ce fait, l’assuré est généralement obligé de débourser de sa propre poche une large somme, d’où l’importance de souscrire une mutuelle pour prendre en charge cette part supplémentaire. Les garanties proposées par une mutuelle sont en pourcentage ou en forfait.

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Les garanties en pourcentage

Une garantie à 100% signifie une prise en charge des 30% restant du tarif conventionné pour une consultation chez un ophtalmologue. Mais selon les contrats, une mutuelle peut garantir un adhérent à 200%, 400%, 600%, etc.

Exemple : Le tarif de convention pour une consultation chez un ophtalmologue est de 28 euros. La Sécurité Sociale rembourse 70% de ce tarif, soit 19,60 euros. Une mutuelle qui garantit à 100% rembourse, quant à elle, les 30% du tarif conventionné de 28 euros, soit 8,40 euros seulement de remboursement. En cas de dépassements d’honoraires, par exemple une consultation à 35 euros, le remboursement de la Sécurité Sociale sera toujours de 19,60euros. Pour limiter le reste à charge, il est nécessaire de choisir une mutuelle qui rembourse à plus de 100%, en l’occurrence 125%.

Les garanties en forfait annuel

Les mutuelles proposent à leurs adhérents des forfaits de remboursement pour couvrir tous leurs frais optiques, un plafond de garanties est fixé à l’avance par le contrat. Ce type de contrat permet de mieux couvrir l’adhérent face à ses dépenses en optique qu’un contrat calculé en pourcentage.

A noter, certaines mutuelles peuvent, dans un seul forfait, cumuler les garanties lunettes ET/OU lentilles.

Exclusions de garanties

En tout premier lieu, il faut savoir que la Sécurité Sociale et la mutuelle n’acceptent de rembourser que les soins optiques (traitement, lunettes, lentilles, etc.) prescrits par un médecin.

Les lunettes de soleil ne sont prises en charge que si et seulement si un médecin les a prescrites.

De plus, certains contrats ne peuvent prendre en charge les frais qu’après un délai de carence dont la durée est définie à l’avance par le contrat, par délai de carence on entend une période entre la date de souscription du contrat et la prise d’effet pour les postes concernés.

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